不霸道的药，照样能治危重病

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临床上需要先辨明是内伤还是外感吗？


有一个学生这么问我，她说伤寒体现于百病，伤寒统治百病，辨外感内伤究竟有没有临床意义？

这一点，我在读温病学家吴鞠通的著作的时候，发现他讲的非常到位，尽管后世有一部分学者不太喜欢吴鞠通，但是，我们真正在读吴鞠通的著作的时候，我们发现吴鞠通真是一位很了不起的大家。

在吴鞠通的书里说过这么一句话，他说“治外感如将，治内伤如相”。我读到这句话的时候，反过来去理解张仲景学说和李东垣学说，突然发现，吴鞠通对李东垣和张仲景的学说理解是很到位的。

什么是用药如用将呢？如将，就是用药一定要狠，包括选药要狠，剂量要猛，你比如说开太阳，我们针对邪气，一定要把太阳开透，把邪气逼出去。这时候我们就要选麻黄、桂枝，而且麻黄、桂枝的剂量不能太小，太小了开不了太阳。

或者我们需要把这个邪由阴转阳，或者把这个邪彻底温散出去，那么我们就要选用附子、干姜，甚至吴茱萸、细辛等等。我们选的这些药，都是相对力量比较单纯，比较霸道的，而且剂量相对来说是要偏大。

而如果我们面对的这个病人，是内伤病，或者说这个医生是从内伤的角度去治疗他，而且这个病不是三五天就可以解决的，治疗需要很长一段时间，那么我们治疗时就要针对正气来治疗。

针对正气来治疗，我们用药、选药就不能太霸道，我们选药，性味要温和，包括口味也不能太难喝，像以甘为主的。如果我们是长时间治疗，各环节的因素都要考虑到，这就要“治内伤如相”，如果我们把这两句话用到张仲景和李东垣的学说上，我们发现这样两句话非常到位。


李东垣对临床贡献大吗？


说归说，那李东垣到底对临床的贡献有多大呢？

其实我自己也在思考，我在临床上用李东垣的方子加减倒不少，用原方的机会并不多。应该说我在临床上用张仲景的方子比李东垣的方子要多，但是让我去细细的思考，李东垣是对我的影响是骨子里的，包括我在用张仲景的方子的时候，脑子里也会经常想到李东垣。

比如我用半夏泻心汤，这个方子我在临床上运用的特别多，经常开，但是很多跟我抄方的学生经常会问我，这个病人并没有半夏泻心汤的指征，为什么要这么用？我也在思考这个问题，并不是刻意为之，只是觉得临床需要这样用。

你比如哮喘，如果这位哮喘患者的临床表现不仅在上焦，中焦也有症状，像肠胃不好，大便不畅等等，我就会首先考虑到中焦，经常会拿半夏泻心汤合上干姜细辛五味子这样去治。

再比如一部分冠心病病人，包括心内科病，我也经常选用半夏泻心汤合瓜蒌薤白汤合方治疗。再比如半夏泻心汤合上温胆汤治疗眩晕，半夏泻心汤合上桂枝汤或者加上荆芥防风疗皮肤病、荨麻疹等。

虽然半夏泻心汤是张仲景的方子，但是选用半夏泻心汤，这种理念是受李东垣学说影响。

我用半夏泻心汤的时候，也会经常会去人参，加白术、枳壳，可能很少有医生这样用，但是我临床上这样用，效果很好。

学生问我，我会说这是半夏泻心汤合枳术丸加减，我在半夏泻心汤的基础上，把人参去了，加上枳实、白术，我把这两个方子合起来，真的效果挺好的，它可以通中焦，恢复中焦功能，像这类用法基本上也是李东垣学说对我的影响。


东垣法治危重病医案


好几年前，我去ICU治过一个病人，这个病人昏迷，从我们医院转到医科大学的附属医院，从我们医院走的时候基本上没有多大希望了，转到医科大学的附属医院ICU病房里面，主管医生和家属谈话，意思是治疗的意义不大了，一个是年龄特别大，另一个是基础病时间比较长，而且昏迷了好几天了，已经心衰，心率在120以上，呼吸只能用呼吸机维持，现在肾衰、肝衰紧跟着都来了，意义不大。

家属没招了，电话说能不能用中药试试，我说你只要和你的主管医生沟通好，反正是活命，咱们就可以试，于是家属和医生沟通好以后，我去看了一下这个老人。

老人昏迷不省人事，身上插满了管子，望闻问切已经很难去做了。脉象，我进ICU病房，摸了很多病人的脉象，基本上所有脉象都是实证的，至少我认为是实证的，那个脉象摸起来很有力。病人就在那里躺着昏迷着，身上插了那么多管子，舌象我感觉意义也不大，因为嘴里也插着管子，鼻子里也插着管子，嘴老是张着，也好几天不进饮食了。唯一能看到的是两个脚肿的跟馒头一样，两条腿肿的跟两个柱子一样，一直肿到肚皮。

看完我就开方子，当时我开了两张方子，一张是五苓散，一个是枳术丸，五苓散合枳术丸。

开完后，我是这样和家属沟通的，因为家属也是学医的，我说咱们先把脾胃保住，如果想让老人醒过来，唯一的希望就是让老人的脾胃功能逐渐恢复。那怎么恢复老人的脾胃呢？我就把张仲景的五苓散和李东垣的枳术丸合在一起用。

当天晚上，十二个小时几乎未灌液，只喝了两付药，分四次。十二个小时进了四次药，第二天上午心衰就正了，心率低于一百，第二天下午我又去开药的时候，这个科主任就和我商量，说现在是肝衰和肾衰，病情在恶化，咱们现在纠正肝衰和肾衰，我表面上答应，也不管你肝衰和心衰，我就给你治脾胃，慢慢的治疗，病人也醒来了，也能吃了，也能大便了。反正至今这个病人还活着。

像这种理念还是李东垣对我的影响，至于选方用药，有时候使用李东垣的方子，有时候不用李东垣的方子，但是用药用方的思路，是受他的影响的。

西楚大地1